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病例2:双膝关节酸痛5年,加重2月。
发布时间:2016年12月30日

门诊记录

姓名 张XX   性别 女   年龄 48   门诊号 910518

初诊记录

XXXX-5-18 双膝关节酸痛5年,加重2月。

患者5年前因工作环境不良,久居潮湿处,致关节酸痛,时轻时重,部位不固定,冬天及雷雨季节疼痛加重,无明显肿胀及功能障碍,间歇服药尚能缓解。近二月来关节疼痛加重,以双膝关节为主,活动受限,面色少华,表情痛苦,二便尚调。脉弦滑,舌苔薄腻,舌质淡。

检验 抗O800U,血沉45mm/h。

患者因工作劳累,正气虚弱,风寒湿邪乘虚而入,闭阻筋脉肌肉,关节气血运行受阻,不通则痛。

诊断

中医:痹证(风湿痹痛)

西医:风湿性关节炎

治法 祛风散寒,活血通络

方药 独活寄生汤加味

独活9.0 防风9.0 桑枝寄生各15.0 怀牛膝9.0海风藤15.0 西秦艽9.0 紫丹参15.0 全当归9.0 炒杜仲15.0 炙甘草3.0 7剂,每日1剂,水煎2次,上下午分服。

复诊记录

XXXX-5-25 前投祛风散寒、活血通络方剂7剂,关节疼痛略见减轻,上下楼梯已不受限制。胃纳见增,精神好转,脉弦滑,舌苔薄白。前法尚效,守方不更,以资巩固疗效。

处方 原方加川桂枝9.0,7剂。服法同上。

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