门诊记录

姓名 张XX   性别 女   年龄 48　　 门诊号 910518

初诊记录

XXXX-5-18　双膝关节酸痛5年，加重2月。

患者5年前因工作环境不良，久居潮湿处，致关节酸痛，时轻时重，部位不固定，冬天及雷雨季节疼痛加重，无明显肿胀及功能障碍，间歇服药尚能缓解。近二月来关节疼痛加重，以双膝关节为主，活动受限，面色少华，表情痛苦，二便尚调。脉弦滑，舌苔薄腻，舌质淡。

检验　抗O800U，血沉45mm/h。

患者因工作劳累，正气虚弱，风寒湿邪乘虚而入，闭阻筋脉肌肉，关节气血运行受阻，不通则痛。

诊断

中医：痹证（风湿痹痛）

西医：风湿性关节炎

治法　祛风散寒，活血通络

方药　独活寄生汤加味

独活9.0 防风9.0 桑枝寄生各15.0 怀牛膝9.0海风藤15.0 西秦艽9.0 紫丹参15.0 全当归9.0 炒杜仲15.0 炙甘草3.0 7剂，每日1剂，水煎2次，上下午分服。

复诊记录

XXXX-5-25　前投祛风散寒、活血通络方剂7剂，关节疼痛略见减轻，上下楼梯已不受限制。胃纳见增，精神好转，脉弦滑，舌苔薄白。前法尚效，守方不更，以资巩固疗效。

处方　原方加川桂枝9.0，7剂。服法同上。