当前位置:首页 - 病例讨论
病例2:上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。
发布时间:2016年12月30日

门诊记录

  姓名 王XX   性别 男    年龄 43岁   门诊号910103

  初诊记录

  XXXX-1-3上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。

  患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。

  脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。

  体检 神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。

  检验 血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。

  辨证分析 患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。

  处理

  1.测血压、脉搏1/4h 

  2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血:

   云南白药0.5qid

   白芨粉6g bid

  3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即

   10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入

   安络血注射液10mg肌注,bid

  4.待床入院

  初步诊断

  1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)

    眩晕(气血两亏)

  2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血

  出院小结

  XXXX-1-29 患者因上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次来诊,经输液、止血治疗,病情不能控制,于1月4日入院。入院时呈贫血貌,血压18/11kPa,腹软,无压痛、肝于肋下1cm,脾未触及,血红蛋白88g/L,大便隐血试验强阳性,面色苍白,肢末不温,心悸汗出,神疲头昏,脉细数,舌质淡,舌苔薄白。入院诊断:中医:胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络),眩晕(气血两亏)。西医:急性上消化道出血,消化性溃疡,失血性贫血。胃镜检查确诊为十二指肠溃疡,眼科检查见眼低出血及白内障。

  入院后根据症舌脉表现,先拟化瘀通络,活血止血,云南白药、白芨粉以急治其标,再予健脾养胃以治其本,配合西药输液、止血、支持疗法,病情稳定,腹痛缓解,血压19/12kPa,大便隐血试验阴性,眼底出血好转,血红蛋白上升至116g/L,肝、肾功能正常,脉弦缓,舌苔薄白。目前病情好转、平稳,今日出院,共住院25天。

  出院诊断:

  中医:1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)

      2.眩晕(气血两亏)

      3.圆翳内障

  西医:1.急性上消化道出血,十二指肠球部溃疡

      2.眼底出血,原因未明;

      3.白内障,早期,老年性,双侧

  出院时嘱咐

  1.继续服用健脾养胃方药,小建中汤加减。出院带药:炙黄12.0川桂枝9.0 生白芍18.0 生米仁15.0 红藤9.0 冬瓜子15.0 炒山药15.0黄精15.0 玉竹9.0 甘草3.0 大枣十枚七剂,每日一剂,水煎两次,上、下午分服。

  2.注意寒温,防止受凉,注意饮食,忌吃生冷、油炸、刺激性食物。

  3.休息2周,2月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。

  复诊、随访记录

  XXXX-3-30 患者出院二月,间歇服用小建中汤加味治疗,病情平稳,无明显上腹部疼痛及嗳气泛酸,二便自调,脉缓,舌苔薄白,质淡红。今查血红蛋白120g/L,大便隐血试验阴性,胃镜检查十二指肠球部溃疡已基本愈合。

  建议

  1.改用丸方香砂养胃丸治疗2个月,以巩固疗效。

  2.注意饮食调节 ,防止复发。

  3.眼科情况请眼科进一步诊治。

阅读(13872)评论(0)收藏(0)
人已下载
评论重要提示:请文明上网理性发言,不要发布暴力、色情、反动等信息

全部评论