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护理疑难病例讨论
来源:百度文库 发布时间:2022年05月09日

一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论
护士长:疑难患者的护理是我们护理工作的重点,为进一步提高疑难病人的护理水平,今天我们组织一次疑难病例讨论。希望大家能够积极参与,相互学习,相互交流,从而提高我们对疑难患者的护理水平。下面请责任护士汇报简要病史。
周春蓉:患者叶孔会,女,82岁,因“反复左下肢皮肤破溃9月”于2015年03月26日入院。
其病史特点如下:
1.老年女性,起病缓,病程长;既往有糖尿病病史10+年;
2.入院前9月,患者行走时被轮椅碰伤左足踝,皮肤破溃,予以碘伏消毒后,未行包扎治疗。患者因左小腿疼痛,皮肤瘙痒不适,搔抓后局部表皮破溃,伤口逐渐变大。到川北医学院就诊,行局部负压安置及创面积极换药处理,创面无明显好转,小腿前侧创面有逐渐扩大的趋势。入院前3月,患者到我院行创面治疗后,创面情况无明显好转,转入上级华西医院继续治疗,经对症治疗后,创口情况无明显好转,患者拒绝截肢术。现为继续行创口治疗回我院,门诊以“左足皮肤溃疡”收入我科。
3.查体:体温:36.5℃,脉搏:70次/分,呼吸:20次/分,血压:144/70mmHg,生命体征平稳,心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。
4.辅查:2015年2月3日下肢血管彩超示:1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块;2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差;3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。
诊断及依据:1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡; 3、糖尿病 4、高血压病
依据:1)老年女性,起病缓,病程长;既往有糖尿病病史10+年;
      2)因“反复左下肢皮肤破溃9月”入院。
     3)左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。
     4)2015年2月3日下肢血管彩超示:1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块;2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差;3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。
辅查:电解质:钾,2.85mmol/L;随机血糖,9.06mmol/L;凝血试验:纤维蛋白原,6.03g/L;血常规:白细胞,6.21×109/L,红细胞,3.90×1012/L,血红蛋白,106g/L,血小板,265×109/L,嗜中性粒细胞百分数,79.9%;肝功、肾功未见明显异常。
目前诊断:1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡; 3、糖尿病 4、高血压病。诊疗计划:1.II级护理;2.糖尿病饮食,控制血糖;3.加强补液及营养支持治疗;4.加强创口换药治疗。
辅查:白细胞,6.21×109/L,红细胞,3.90*10^12/L,血红蛋白,106g/L,血小板,265×109/L,嗜中性粒细胞百分数,79.9%;尿常规:镜下白细胞,>40/HP,白细胞,7581.4/ul,尿蛋白,2+g/L,尿隐血,1+cell/uL,镜下脓细胞,10-15/HP;肝功、肾功、输血前免疫全套未见明显异常。目前诊断:1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡; 3、糖尿病 4、高血压病 5.尿路感染?目前治疗:II级护理;糖尿病饮食,控制血糖;加强补液及营养支持治疗;加强创口换药治疗。
2015-03-29  患者仍有左下肢皮肤破溃,伴瘙痒,无畏寒、发热,无胸闷、心悸,查体:血压:140/100mmHg,心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。患者电解质:钾,2.85mmol/L,今日加用氯化钾补充电解质,余继续原方案治疗,密切观察患者病情变化。
2015-03-31  患者左下肢皮肤破溃稍好转,伴瘙痒,患者诉大便未解,无畏寒、发热,无胸闷、心悸,查体:血压:138/80mmHg,心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。今日加用麻仁润肠丸对症治疗,余继续原方案治疗,密切观察患者病情变化。
2015-04-02  患者诉左下肢皮肤破溃好转不明显,仍伴瘙痒,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,查体:血压:112/76mmHg,心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。昨日复查电解质:钾,2.75mmol/L,钠,131.3mmol/L;今日继续补钾等对症治疗,密切观察患者病情变化
2015-04-06  患者诉左下肢皮肤局部破溃,伴瘙痒,诉尿频、尿急,夜间加重,查体:生命体征平稳,肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。患者入院时辅查:尿常规:镜下白细胞,>40/HP,白细胞,7581.4/ul,尿蛋白,2+g/L,尿隐血,1+cell/uL,镜下脓细胞,10-15/HP;现患者诉尿频,尿急,考虑尿路感染,故今日加用左氧氟沙星抗感染治疗,拟明日复查尿常规,余继续原方案治疗,密切观察患者病情变化。
2015-04-18 08:31 患者一般情况可,仍有左下肢麻木,未诉畏寒、发热、恶心、呕吐等不适,查体:生命体征平稳,心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。任章霞主治医师查房指示:反复与患者及其家属交代,保守治疗不能治愈,需手术截肢治疗,患者及其家属表示理解,待商量后决定,今日加强补液治疗,余继续原方案治疗。
目前,患者神志清楚,偶有意识模糊,一般情况尚可,仍有左下肢麻木,未诉畏寒、发热、恶心、呕吐等不适,查体:生命体征平稳,心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。患者拒绝手术截肢,经劝解无效。
护士长:针对该病人,有哪些护理诊断?
1、皮肤受损;与足背溃疡有关。
2、营养失调;低于机体需要量
3、疼痛;与足背溃疡经久不愈有关
4、缺乏社会支持系统
5、睡眠形态紊乱
6、有跌倒坠床的危险
7、有压疮的危险
8、有下肢深静脉血栓形成的危险
9、有肺部感染的危险
10、有大小便失禁的危险
11、有尿路感染的危险
护士长:针对该病人,长期卧床,我们应如何预防压疮的发生?
        1、应用气垫床预防。
        2、勤翻身,至少每2小时一次。
        3、大小便后及时清理,保持局部清洁干燥。
        4、保持床单元及被服清洁、平整、干燥和柔软。
        5、加强营养,给予高蛋白、高维生素,易消化饮食,必要时给予胃肠外营养。
护士长:为保证病人营养的摄入,我们应该采取哪些措施?
        1、告知病人及家属,糖尿病饮食的重要性,三餐定时定量进食。
        2、鼓励和指导病人进食易消化的饮食。
        3、定时复查电解质,了解病人机体代谢情况,及时处理。
        4、如口服不能满足机体需要,可考虑胃肠外营养。
护士长:病人长期受病痛折磨,我们应该采取哪些护理措施?
         1、及时巡视,及时观察。
         2、了解疼痛的性质,持续时间以及病人的主观感受。
         3、转移病人注意力,放松心情,缓解疼痛,譬如听音乐,或者和患者谈一些患者感兴趣的事情。
         4、遵医嘱合理应用止痛药物,观察疗效及副作用,并认真做好记录。
         5、做好心理护理,满足病人身心需要,多与患者沟通,让其配合我们的治疗和护理。
护士长:该病人年龄大,长期生病,多次住院,多次转院,其子女照顾和护理也不是十分满意,患者渴望子女照顾和陪伴,但是子女很少能够在这里陪伴他,那么我们又该做好怎样的措施呢?
        1、多巡视病房,多关心病人,多与病人沟通,了解病人心理特点及变化。
        2、多与患者家属沟通,让其子女多陪伴和照顾,让病人找到归属感。
        3、指导和协助患者家属做好基础护理。
        4、鼓励其亲人朋友多来院探视,让病人感受到亲情和温暖。
护士长:病人长期夜不能寐,睡眠不足,也是导致疾病经久不愈的一个非常重要的原因。我们又该如何做好护理呢?
        1、营造安静和谐的睡眠环境,帮助病人入睡。
        2、疼痛不能入睡时,遵医嘱合理应用止痛药物。观察疗效及副作用,并记录。
        3、可以放松疗法。听音乐、讲故事等转移注意力,让患者尽快入睡。
        4、必要时,可以遵医嘱应用催眠药物,但必须观察疗效和副作用。
护士长:针对病人有跌倒坠床的危险,我们应如何做好防护措施呢?
        1、正确、及时评估跌倒坠床。
        2、告知病人及陪伴,防止跌倒坠床的重要性。
        3、必须留陪伴一人,不能有中间空缺期,陪伴交接时必须当面交接。
        4、加用床档,防止跌倒坠床,并告知患者及陪伴,床档的使用方法。
护士长:针对下肢深静脉血栓的危险,我们又该做好怎样的措施?
         1、指导和督促患者适当床上活动,必要时被动运动。
         2、鼓励患者下床活动,但必须要在家属的陪伴下进行,循序渐进。
         3、每日温水泡脚,避免烫伤。
         4、可行下肢肌肉按摩和被动运动。
护士长:患者长时间卧床,有肺部感染的危险,我们应该采取哪些措施来预防呢?
         1、鼓励病人多下床活动,指导其正确咳嗽排痰的方法。
         2、多饮水,可稀释痰液,易于咳出。
         3、指导家属为其翻身扣背,促进排痰。
         4、必要时,可遵医嘱行雾化吸入。  
护士长:病人经常自解小便在尿不湿里面而不自知,有失禁和尿路的危险。我们应采取怎样的措施?
        1、指导病人小便按时排出,必要时行保留导尿训练膀胱功能。
        2、告知病人及家属正常大小便的重要性。 
        3、患者大小便之后,应立即清洁会阴部和肛周,保持皮肤清洁干燥。
        4、保持床单元的清洁、被服的整洁,随脏随换。
        5、皮肤皱褶处可涂抹爽身粉,保持清洁干燥。 
大家都提出了很多问题,也针对这些问题,谈了很多解决方法,那么下面我来总结一下:
        1、做好基础护理,多与患者沟通,保证患者身心舒适。
        2、及时巡视病房,了解病人身心变化。
        3、与患者及家属进行有效沟通,鼓励患者及家属,积极参与我们的治疗护理活动。
        4、遵医嘱合理用药,并观察效果。
        5、及时评估跌倒坠床及压疮,采取有效的防护措施。
        6、指导病人糖尿病饮食及低脂低盐饮食,并告知其重要性。
        7、指导和鼓励病人适当活动,有利于疾病恢复。
 本次的疑难病例讨论,内容很丰富,责任护士汇报病史很流畅,各位也提出了很好的护理建议,让我们写的了很多的护理知识,受益匪浅。希望大家能够将今天所学到的知识充分运用到临床护理工作中,理论联系实际,进一步提高疑难危重患者的护理水平和质量。谢谢大家的参与!
                                                                                                                 记录人:周春蓉

 


 

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