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4月病例讨论
发布时间:2022年04月12日

 

4月病例讨论

主讲人:张伟光      

指导老师:王昕老师           

参加人员:

 

 

讨论内容:一例急性胆囊炎患者的药物治疗

病例来源:西区普外科

病史摘要:

患者,男,85岁,身高168cm,体重80kgBMI 28.3kg/m2,(>25,<29.9偏胖体表面积1.97m2。因“间断右上腹痛1日”于2014315日入院。

现病史:

患者1日前无明显诱因出现右上腹疼痛,为绞痛,伴肩背部放散,无发热、寒战,无恶心、无呕吐,无反酸、无嗳气,无腹泻,无胸闷,无心悸。患者就诊于当地医院,行腹部B超提示:胆囊多发结石,胆囊炎,血常规WBC:13.33×109/L。NE:89%,考虑为胆囊炎,治疗过程不详,症状未明显缓解,为求进一步治疗,就诊于我院急诊,行腹部CT示:胆囊结石,急性胆囊炎,为进一步治疗以“胆囊结石,急性胆囊炎”收入院。

自发病以来,患者神清,精神,饮食及睡眠正常,大、小便无异常。

既往史:

    胆囊结石,心律失常10年,否认高血压,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认糖尿病,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,预防接种史不详。

个人史:生于北京市,久居本地,无吸烟、饮酒史。

家族史:否认家族遗传病史。

过敏史:头孢过敏。

体格检查:

    体温37.9,心率P:70/分,呼吸R:16/分,血压140/80mmHg。一般情况:主动体位,神清,自然面容,发育正常,营养良好,体型正力型。腹部:外形略膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹,右上腹压痛、反跳痛,无包块,肝脏未触及,Murphy性,脾脏未触及,双肾未触及,血管杂音未闻及,肠鸣音3/分。外生殖器及肛门未查,其余无特殊。

辅助检查:

腹部B超提示2014-03-14:胆囊多发结石,胆囊炎。血常规WBC:13.33×109/L。NE:89%。

北京同仁医院(2014-03-15):腹部CT示;胆囊结石,急性胆囊炎。 

入院诊断:1.急性胆囊炎 2.胆囊结石 3.心律失常

 

药物治疗方案(315325

药品

剂量

给药途径及频次

起止时间

急诊临时用药

盐酸莫西沙星氯化钠注射液

0.4g

静滴 st

3-153-15

初始治疗药物

脂肪乳注射液[C14-24]

复方氨基酸注射液(18AA-II

丙氨酰谷氨酰胺注射液

氯化钾注射液

维生素C注射液

葡萄糖酸钙注射液

胰岛素注射液

10%葡萄糖注射液

浓氯化钠注射液

75g250ml

静滴 qd

 

 

 

3-163-21

42.5g500ml

20g10ml

30ml

2g5ml

20ml

15iu

1000ml

6g60ml

注射用头孢美唑钠

0.9%氯化钠注射液

2g

100ml

静滴 bid

3-163-19

注射用奥硝唑

——0.9%氯化钠注射液

0.5g

100ml

静滴 bid

3-163-25

盐酸哌替啶注射液

50mg

肌注 st

3-16,01:48

盐酸哌替啶注射液

50mg

肌注 st

3-16,07:17

主要治疗药物

氟比洛芬酯注射液

0.9%氯化钠注射液

100mg

100ml

静滴 st

 

3-173-17

盐酸乌拉地尔注射液

6.25mg

入壶 st

3-183-18

注射用头孢美唑钠

0.9%氯化钠注射液

1g

100ml

静滴 bid

3-193-25

吸入用异丙托溴铵溶液

氯化钠注射液

0.25mg

10ml

雾化吸入 tid

3-193-24

注射用帕瑞昔布钠

0.9%氯化钠注射液

40mg

100ml

静滴 bid

3-193-24

注射用盐酸托烷司琼

0.9%氯化钠注射液

5mg

100ml

静滴 qd

3-193-24

地衣芽孢杆菌活菌胶囊

0.5g

口服 tid

3-223-26

双歧杆菌三联活菌胶囊

0.42g

口服 tid

3-223-26

熊去氧胆酸胶囊

0.5g

口服 bid

出院带药

药物治疗方案分析:

患者男性85岁,急性起病,急性胆囊炎诊断明确。入院后予禁食、补液、抗炎、营养支持等治疗。并做相关术前检查,于317日和318日两次行经皮胆囊穿刺引流术,复查CT示引流管位置适当,引流通畅,术中、术后无不适,安返病房。术后予以止痛、抗感染、禁食、补液、营养支持、雾化等治疗,患者体温逐渐下降,可逐步少量进食。后生命体征平稳,带管出院。

 

  1. 根据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011)》,该患者发病时间>72h评级为中度胆囊炎,指南推荐首选抗菌药为含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂,如头孢哌酮/舒巴坦等,或者第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物,如头孢替安、拉氧头孢或头孢美唑(2.0~8.0g/d),如首选药物无效,可改用碳青霉烯类药物,如美罗培南,亚胺培南/西司他丁等。怀疑有厌氧菌感染时联合甲硝唑1.0~2,0g/d。该患者应用头孢美唑2g bid,日剂量为4g/d,联合奥硝唑0.5g bid,日剂量为1g/d,符合指南推荐。

  2. 肠外营养支持

    2.1、适应症评价参照NRS2002评分 第一步BMI28.3kg/m2 第二步 患者需要卧床,禁食水,蛋白需求量增加2分,年龄超过701分 ,总分3分,具有营养风险,开始营养治疗计划。

    2.2、营养需求量评价,根据《临床诊疗指南-肠内肠外营养学分册(2008版)》围手术期建议标准配方为:热卡25-30kcal/kgd,脂肪占总能量30%-40%,通常热氮比为120:1,氮供给量为0.15-0.2g/kgd可以满足基本需要,成人生理需要量钠离子80-120mmol,钾离子40mmol

    该患者总液量约为2200ml,总能量1325kcal(约16.6kcal/kg/d),热氮比为107.5:1,蛋白质0.78g/kg/d,糖脂比约为0.59:1,葡萄糖:胰岛素约为61脂肪占比>50%,一价阳离子浓度193mmol/L>150mmol/L

    营养评价:根据急性应激期允许低热卡原则,患者总热量需求量可在20~25kcal/kg/d,该患者总能量偏少,导致热氮比偏小,且脂肪占比较大,糖脂比较小,建议增加葡萄糖用量。患者317日生化检查示镁离子和无机磷含量低,建议加硫酸镁和甘油磷酸钠。

     

    药物治疗方案监护计划:

    1.疗效监护:

    监测患者体温、血象、CRP,评价感染控制状况,关注患者腹部症状、伤口渗出及引流情况;

    计算患者热卡、热氮比等,评价营养支持治疗是否合理;

    监测患者肝肾功能,注意抗生素调量;

    监测离子全项。

    2.不良反应监护:

    消化系统不良反应:胃部不适,恶心呕吐,口腔异味;肝功能异常;ALTAST升高。

    泌尿系统不良反应:可能出现血肌酐升高,BUN升高。

    循环系统不良反应:粒细胞缺乏症,血小板减少。

    呼吸系统不良反应:呼吸困难,咳嗽等。

    神经系统不良反应:头痛,困倦,精神错乱等不良反应。

    过敏反应:皮疹,瘙痒等。

     

    具体药物不良反应监护:

    头孢美唑常见不良反应为ASTALT升高,皮疹,恶心、呕吐,有可能出现急性肾衰竭;

    奥硝唑常见不良反应为轻度胃部不适,口腔异味,头痛及困倦等。

     

    患者体温变化图:

  3. 体温变化图

 微信图片_20220412160419.jpg 

 

 

治疗过程中实验室检查

 

日期

3月15日

3月17日

3月18日

3月20日

体温(℃)

37.9

36.9

37.0

36.5

白细胞(4-10×10E9/L)

13.33(3.5-9.5

8.50

7.54

5.06

NE%(50-70%)

89.845-75

93.04

89.94

77.01

血小板(100-300×109/L)

185.0125-350

120.0

118.0

91.0↓

CRP0-8ug/ml


212.60

156.80


K+(3.5-5.5mmol/L)


4.36

4.27

4.68

Mg+0.7-1.1mmol/L


0.65



P0.9-1.6mmol/L


0.38

0.78


血肌酐(53-106μmol/L


144.0↑

138.0↑

115.0↑

肌酐清除率(ml/min


37.58

39.22

47.06

ALT(5-40)


25

20

16

AST(5-40)


27

27

16

淀粉酶(0-150U/L


26


56

细菌培养及药敏




3-17标本培养结果汇报可见大肠埃希菌100%,药敏显示全敏

诊疗过程:

D12014-3-16

患者情况:见病史摘要

治疗经过:见初始治疗药物

 

D22014-3-17   

患者情况:患者昨夜精神狂躁,仍诉上腹痛。

今日手术:患者与今日B超引导下经皮胆囊穿刺引流术,手术过程顺利,引流管位置适当,引流顺畅,抽取胆汁约20ml,送培养,术中、术后患者无特殊不适。术毕,安返病房。术后体温36.9℃,心率90/分,呼吸20/分,血压120/70mmHg。术后予以止血、抗炎、止痛等对症治疗。注意观察患者有无腹痛的临床症状,注意监测患者血压、心率、心律等生命体征。

治疗经过:术中1%利多卡因局部麻醉,术后禁食水,予以肠外营养。予以氟比洛芬酯注射液100mg。

(氟比洛芬酯通常成人每次给予50mg,尽量缓慢注射给药(>1min)。老年人疼痛耐受较差,给予100mg。)

 

D32014-3-18

患者情况:患者昨日夜间不慎拔出胆囊引流管,诉腹部疼痛,无发热,昨日引流150ml,色深,浑浊

今日手术:患者与今日B超引导下经皮胆囊穿刺引流术,手术过程顺利,引流管位置适当,引流顺畅,抽取胆汁约20ml,术中、术后患者无特殊不适。术毕,安返病房。术后体温37℃,心率90/分,呼吸20/分,血压120/70mmHg。术后予以止血、抗炎、止痛等对症治疗。注意观察患者有无腹痛的临床症状,注意监测患者血压、心率、心律等生命体征。

辅助检查:血常规:白细胞7.54×109/L,中性粒细胞百分比89.94%,CRP 156.80μg/ml。

治疗经过夜间血压一过性升高,给予盐酸乌拉地尔注射液 6.25mg st 入壶。

D4 (2014-3-19)

患者情况:患者仍诉腹痛,夜间恶心,有白痰,轻微喘憋。

查体:神清,精神可,体温36.5℃,血压120/80,呼吸频率18次/分。听诊肺部有罗音。腹韧,有压痛、反跳痛,无包块,肝脾未触及,murphy征阳性,双肾未触及,未闻及血管杂音,肠鸣音3次/分。今日引流量200ml,黄褐色,略浑浊。

治疗经过

伤口少许渗出液,更换敷料。

用药变化:注射用头孢美唑钠改为1g ivgtt bid,

新增用药:吸入用异丙托溴铵溶液 0.25mg 雾化吸入 tid, 氯化钠注射液10ml 雾化吸入 tid;注射用帕瑞昔布钠 40mg ivgtt bid —0.9%氯化钠注射液100ml;注射用盐酸托烷司琼 5mg ivgtt qd—0.9%氯化钠注射液。

 

D62014-3-21

患者情况:诉腹痛,恶心减轻。

查体:如前,今日引流100ml

治疗经过:停肠外营养。患者可少量进流食。

 

D72014-3-22

患者情况:患者诉昨日腹泻。无其他特殊不适,无发热。

查体:神清,精神可,体温36.5,呼吸频率18次/分。心肺听诊阴性。腹韧,无压痛、反跳痛,无包块,肝脾未触及,murphy征阴性,双肾未触及,未闻及血管杂音,肠鸣音3次/分。今日引流150ml

治疗经过: 

加用地衣芽孢杆菌活菌胶囊0.5g tid,双歧杆菌三联活菌胶囊0.42g tid

 

D92014-3-24

患者情况:患者诉无不适,无发热。

查体:神清,精神弱,体温36.8℃,呼吸频率20次/分。心肺查体阴性,腹部外形略膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,未见胃肠蠕动波,腹韧,无压痛,无反跳痛,无包块,肝脾未触及,murphy征阴性,脾脏未触及,双肾未触及,未闻及血管杂音,肠鸣音3/分。今日引流240ml

治疗经过:

停用注射用帕瑞昔布钠和注射用盐酸托烷司琼。

停用吸入用异丙托溴铵溶液。

 

D102014-3-25

患者情况:患者无特殊不适,无发热。

查体:神清,精神弱,体温36.5℃,呼吸频率18/分。心肺查体阴性,腹部外形略膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,未见胃肠蠕动波,腹韧,无压痛,无反跳痛,无包块,肝脾未触及,murphy征阴性,脾脏未触及,双肾未触及,未闻及血管杂音,肠鸣音3/分。今日引流150ml

治疗经过:停用注射用奥硝唑,注射用头孢美唑钠。

 

D112014-3-26

患者情况:无不适,无发热。

查体:如前。

治疗经过:引流略浑浊,可带管出院。

出院带药:熊去氧胆酸胶囊0.5g po bid

用于治疗固醇性胆囊结石,疗程6-24个月。注意复查腹部超声,X线,观察结石大小。

 

讨论问题:

  1. 急性胆囊炎的治疗评价

根据指南:急性胆囊炎的外科治疗,中度急性胆囊炎,可立即进行胆囊切除术,但因局部炎症反应严重(发病时间>72h),无法早期进行胆囊切除术(LC),在抗菌药、对症支持等保守治疗无效时,应行经皮肝胆囊穿刺引流术(4级)或行胆囊造瘘术,待患者一般情况好转后,行二期手术切除胆囊。

该患者外科治疗符合指南。

  1. 肠外营养给药方案评价

    先根据NRS2002进行营养风险筛查,确定患者需要营养支持。根据围手术期肠外营养应用标准,计算并评估肠外营养给药方案。

    针对该患者营养评价:根据急性应激期允许低热卡原则,患者总热量需求量可在20~25kcal/kg/d,该患者总能量偏少,导致热氮比偏小,且脂肪占比较大,糖脂比较小,建议增加葡萄糖用量。患者317日生化检查示镁离子和无机磷含量低,建议加硫酸镁和甘油磷酸钠。

  2. 是否存在药物引起的血小板减少的不良反应?

    头孢美唑 帕瑞昔布均可少见血小板减少的不良反应,脂肪乳引起血小板减少的不良反应发生率低,是非常少见的不良反应,曾报道发生率为103%。

    三个药的使用与不良反应的发生符合时间先后关系;符合已知不良反应类型;停药后未监测;无再次用药。

    分析:

    不明确,脂肪乳需长期输入才引起血小板减少,该患者用药时间较短。且患者血小板降低不明显,基础血小板水平较低。可能存在检验误差。血小板下降后并未及时停用可能引起血小板减少的相关药物,停药之后也未再次监测血小板数量。

    结论:难以判断为药物引起的血小板减少的不良反应。以后发生类似情况,提醒医生密切监测相关指标。

  3. 患者发生腹泻的分析。

    医生考虑为抗生素相关腹泻,

    药师考虑也可能是盐酸托烷司琼引起的一过性腹泻。

    分析:

    患者为一过性腹泻,持续时间并不长,抗生素相关腹泻可能性不大。

    该患者长期禁食水,突然由肠外营养转为肠内营养,对胃肠有一定刺激,引起的一过性腹泻。

    应用微生态制剂对症治疗,存在用法用量的问题:

    双歧杆菌三联活菌胶囊的用法用量,说明书中为BID,饭后半小时温水服用。

  4. 急性胆管炎的抗感染治疗与急性胆囊炎区别?

    临床症状相对急性胆囊炎,多发高热,抗生素应用和急性胆囊炎基本相似,但使用较大剂量。

  5. 乌拉地尔的应用知识扩展

    乌拉地尔不影响糖及脂肪代谢, 亦不损害肾功能。乌拉地尔具有扩张肺循环和体循环的动、静脉, 降低心脏前后负荷的作用,由于扩张内脏动脉比外周动脉作用强, 故不降低心、脑、肾等重要脏器的血流量,特别适用于围手术期中的高血压急症的治疗 。

    高血压急症:舒张压150mmHg或收缩压≥220mmHg

 

 

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