病人输错血 港实习医生认疏忽
浏览:2096次 发布时间:2009年11月03日
    前不久发生的香港威尔斯亲王医院病人被错误输血事件已调查完毕,调查小组发现,事故的原因是一名实习医生的人为疏忽。小组主席张伟麟指出,该实习医生在抽血前跳过了病人核实程序,以致犯下严重错误,与医生本身的培训、工作量以至身体状况和有关医生的临床判断无关。小组建议,医院管理局应引入科技支持,减低人为出错的机会,并对该名实习医生发出严重警告。

  威院输血事件调查小组前天已向涉事病人家属解释报告内容。主席张伟麟和成员之一的医管局高级行政经理刘少怀出席了昨天的记者会,与威院行政总监冯康和香港中文大学医学院副院长钟国衡一同交代调查结果和处理方法。

  张伟麟先讲述事发经过。他说,74岁的杨婆婆因胃出血致严重贫血,需留院治疗。当日由于一名实习医生请病假,涉事的实习医生要与另一同事分担其工作,结果早上8 时开始工作,至傍晚为杨婆婆抽血化验血型,让护士到血库提取所需血液。翌日凌晨3 时,该实习医生报称喉痛不适,当值完毕后更请了一天病假。

  张伟麟指出,涉及事件的实习医生的工作量没有异常地增加,抽血时或许身体有少许不适,但都不足以构成事故的发生,而该医生亦承认,在抽血之前,没有依照指引进行病人身份核实程序,以致把邻床病人错认作杨婆婆,导致输错血意外。刘少怀补充说,医管局指引说明,医生抽血前须核对病人的胶手带、表格和病历卷标,确认身份无误后才开始抽血程序。

  据悉,调查小组就事件向医管局提出6 项建议。刘少怀表示,该局已接纳和逐步落实有关建议,包括发放以症状为基础的输血后反应临床指引。而杨婆婆目前仍在威院留医,情况良好,相信不久后便可出院。