病例2：老年胃溃疡穿孔1例
发布时间：2016年12月29日
【一般情况】
患者，男，65岁。
【主诉】
因右上腹部疼痛伴发热1月余入院。
【现病史】
患者1个多月前出现右上腹疼痛，就诊于当地医院。外院查体:腹韧，上腹部饱满，剑突下及上腹部明显压痛，无反跳痛，肝区叩击痛。查血白细胞9.87×109/L，中性粒细胞0.709，红细胞2.66×1012/L，血红蛋白76.0g/L，天冬氨酸转氨酶44.2U/L，γ-谷氨酰转移酶83U/L，白蛋白28．8g/L。行腹部彩色多普勒超声(彩超)检查提示肝右前叶间隙中等回声团块；MSCT检查提示:肝包膜下脓肿，少量腹水，右侧少量胸腔积液。胃镜检查示:胃体、胃窦交界处1.0cm×1.0cm溃疡灶，活检病理诊断为慢性胃溃疡。门诊行抗感染、抗溃疡治疗，无明显好转，1个月后彩超检查提示:肝脏位置下移，胃腔扩张并位置上移，幽门梗阻来我院。
【既往病史】
有嗳气、反酸史多年，无明显上腹部疼痛史。
【查体】
体温38℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压116/67mmHg。消瘦，精神较差。心肺听诊未见异常。腹部稍隆，右上腹饱满，剑突下及右上腹明显压痛，无反跳痛，肝区叩击痛明显，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢膝下轻度指凹性水肿。
【实验室检查】
查血白细胞8.4×109/L，中性粒细胞0.725，红细胞2.4×1012/L，血红蛋白67g/L；总蛋白47g/L，白蛋白20g/L，球蛋白26.3g/L，白蛋白/球蛋白0.77。
腹部彩超示:肝右前缘见一8.0cm×5.2cm稍高回声区，其内可见细小光点回声，距体表约2cm。
B超引导下穿刺脓肿抽出淡黄色脓液伴食物残渣。
【诊断】
胃溃疡穿孔并右膈下脓肿，行胃穿孔修补术。
【治疗】
术中见胃窦前壁上方1.0cm×1.0cm大小穿孔，抽出混杂少许食物残渣的脓液约1000ml后见胃内容物(胆汁)溢出，右膈下脓肿脓壁较厚，周围粘连，膈肌下与胃穿孔处脓腔相连，膈肌下脓腔置管引流，结束手术。术后脓液细菌培养有大肠杆菌生长，对阿米卡星、头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦敏感。予以敏感抗生素抗感染，抗溃疡药物及对症支持治疗，术后14d痊愈出院。