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病例1:李×之子,9小时。主诉:呼吸困难、呻吟伴紫绀4小时。
发布时间:2016年12月12日

病史 

1. 病史摘要:  

李×之子,9小时。主诉:呼吸困难、呻吟伴紫绀4小时。 

患儿系第1胎第1产,孕32周,出生体重1600克,出生时1分钟Apgar评分9分,出生后5小时出现呼吸急促,伴进行性呼吸困难,呻吟,母妊娠史无特殊。 

2. 病史分析: 

(1)关于呼吸急促、呼吸困难的病史采集应重点应强调发生的诱因、出现时间、性质,呼吸急促是否伴其他全身症状,对呼吸急促,紫绀的详细了解,大致可判断肺源性、心源性、中枢神经系统以及母亲分娩前服用某些药物引起的。 

(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别:应从下列几个方面进行鉴别:①呼吸困难、紫绀是全身性还是局限性,全身性紫绀应注意有否为先天性心脏病,或中枢神经系统疾病如颅内出血等所致。②母亲分娩前有否应用麻醉剂及镇静剂。 

(3)病史特点为:①男婴,出生后9小时,早产儿,胎龄32周。②母亲妊娠史无特殊,分娩前无特殊用药史。③出生时正常,出生后5小时出现进行性呼吸困难,伴有紫绀。 体格检查 

1. 结果: 

T 36.2℃ ,P 162次/分,R 74次/分,体重1.5kg。 

早产儿貌,神志清楚,面色发绀,呻吟;皮肤黏膜无黄染、出血点;前囟平、2cm×2cm,双侧瞳孔等大等圆,对光反应存在;呼吸急促:74次/分,有吸气性三凹症,双肺呼吸音降低;心率162次/分,律齐,胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音;腹软,肝肋下1.5cm,脾肋下未及;颈软,吸吮反应弱,拥抱反射存在,四肢肌张力降低。 

2. 体检分析: 

(1)查体特点为:①早产儿貌,全身发绀,呼吸急促、呻吟。②胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音。③颈软,前囟平,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。 

(2)阳性体征主要表现为:早产儿貌,呼吸急促、困难,吸气性三凹症,全身发绀,提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大,但也不能排除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫绀。 辅助检查 1. 结果: 

(1)实验室检查:血常规 WBC 9.5×109/L,、N 0.48,、L 0.52,,Hb 161g/L;尿常规、大便常规无异常;肝肾功能正常;血电解质K+、Na+、C1-均正常,Ca2+ 2.0 mmol/L;血气分析:pH 7.23、 PaO2 4.1kPa、 PaCO2 9.3kPa、BE -11。 

(2) 心电图:窦性心动过速。 

(3)超声心动图:正常。 

(4) 胸片:双肺野普遍透光度降低,伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征。 

(5) 头颅B超正常。 

(6) 胃液振荡试验阴性。 

2. 辅助检查分析: 

该患儿血气分析示低氧血症、酸中毒,胸部X片提示双肺野普遍透光度降低,伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征,提示肺部疾病引起的低氧血症、两肺膨胀不全。肝肾功能正常,头颅B超、心电图、超声心动图正常,可初步排除心源性、中枢性神经系统引起的呼吸困难。 

诊断和鉴别诊断 

1. 诊断:新生儿肺透明膜病(HMD) 

2. 诊断依据: 

(1)早产儿,孕32周,低体重儿,体重1. 5kga。 

(2)出生时Apgar评分正常,4~6小时出现进行性呼吸困难,吸气性三凹症,双肺呼吸音降低。 

(3)血气分析:PaO2降低,PaCO2升高,BE减少。 

(4) 胸片:双肺野普遍透光度降低,伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征。 

3.鉴别诊断: 

(1)湿肺:多见于足月儿或剖宫产儿,症状较轻、病程较短、预后较好,胃液振荡试验阳性,胸片无肺透明膜病的表现,肺淤血和叶间积液较常见。该患儿胃液振荡试验阳性,胸片示肺透明膜病表现,故可排除。 

(2)颅内出血:缺氧引起的多见于早产儿,产伤引起的多见于足月儿,表现为呼吸抑制或不规则,神经系统症状抑制或兴奋。该患儿头颅B超正常,无神经系统症状抑制或兴奋,故可排除。 

(3) B族β溶血性链球菌感染:本病极似肺透明膜病,但本病病儿有胎膜早破或产程延长史,或妊娠后期母亲有感染史,母亲宫颈拭子培养示B族β溶血性链球菌阳性。只要及时做血培养、病儿胃液或气管分泌物,即可发现链状排列的G+的球菌。该患儿无上述表现与实验依据,故可排除本病。 

(4)胎粪吸人性肺炎:多见于足月儿和过期产儿,有窒息史和胎粪吸人史,胸片有不规则的斑片状阴影,肺气肿明显。该患儿无窒息史与胎粪吸人,胸片不符合肺炎表现,故可排除。 

治疗 

治疗原则:及早治疗,进行呼吸支持以纠正低氧血症,同时纠正酸碱平衡紊乱,保证营养的供给,使用肺泡表面活性物质,防治发症。

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